REAKTIVNE MOŽNE SPREMEMBE.

Posvetovanje z zdravnikom.


RADIALNE ŠKODE tkiv in organov so posledica izpostavljenosti ionizirajočemu sevanju. Najpogosteje se razvijejo pri izpostavljenosti omejenim delom telesa. Resnost katerega koli lp se poveča s povečanjem absorbirane doze ionizirajočega sevanja.
Pri vaginalnem raku se kaže predvsem intrakavitarno obsevanje, ki pri bolnikih z II-III stadijem ostane z daljinskim obsevanjem lokalnih distribucijskih območij in regionalnimi limfogenimi metastazami. Endovaginalno obsevanje zahteva veliko medicinskega znanja, da se doseže maksimalni učinek in minimalne sevalne zaplete, kar je mogoče le s strogo razporeditvijo aplikatorjev v skladu z obliko tumorja. Posebne težave z radioterapijo opazimo v primeru lokacije tumorja v spodnjih dveh tretjinah nožnice. V takih primerih se uporabljajo vosečne maske in lutke, kjer so nameščeni radioaktivni pripravki, v zadnjih letih pa so se za zdravljenje raka nožnice uporabljali viri povečane hitrosti sevanja s kratko izpostavljenostjo.
Glede na čas manifestacije in značilnosti klina, tokovi razlikujejo med akutnim (zgodnjim) in oddaljenim v času (pozno) L. n. Akutnim lokalnim L. Največkrat se pojavijo kot posledica izrednih razmer z masivnim, običajno enojnim obsevanjem. Pojavijo se kot opekline kože, ki so podobne toplotnim opeklinam in se od njih razlikujejo po tem, da se sevanja po koži ne razvijejo takoj po izpostavitvi, ampak po določenem času (latentno obdobje). Trajanje latentnega obdobja se zmanjša s povečanjem odmerka ionizirajočega sevanja, t.j. obratno je sorazmerno s tem odmerkom. P. oddaljen v času, so najpogosteje učinki radioterapije. malignih tumorjev redkeje zaradi dolgotrajne poklicne izpostavljenosti (ti kronične L. n.). Klin, slika L. p. Ne glede na to, kakšno vrsto ionizirajočega sevanja povzročajo, je poleg odmerka ionizirajočega sevanja tudi njegova porazdelitev v času, pa tudi obseg obsevanih tkiv in lokalizacija poškodb.
Za preprečevanje in zdravljenje zgodnjih L. n. (Eritem, suhi epidermitis) je učinkovitih 10% dimeksida. Za mokro epiteliitis in dermatitis je treba uporabiti obloge z ojačanimi olji (olje krhlika, olje šipka itd.), Kot tudi dibunol, olazol, iruksol, levosin, metiluracil mazilo itd. depersolon, dermazolon). Pri zdravljenju radiacijske fibroze kože se priporoča uporaba ali elektroforeza z 10–30% p-ruma dimeksida, kot tudi z lidazo (ronidazo) in glukokortikosteroidi. Zdravljenje razjed na koži se izvaja v skladu s splošnimi kirurškimi načeli. V fazi nebrobioze in izločanja se uporabljajo antiseptične raztopine (0,5% raztopina kloramina, raztopina furatsilina 1: 1000, 1% raztopina vodikovega peroksida, 5-10% raztopina dimeksida) v kombinaciji z necrotomijo. Kot se razjeda in se pojavi granulacija, začnejo uporabljati apreture s sestavki za mazila. Pri zdravljenju poznih sevalnih razjed na koži se uporablja tudi radikalno izrezovanje poškodovanih tkiv, sledi zamenjava okvare s presadkom kože (uporablja se presaditev kože z odcepljenim kožnim cepičem, filatovim steblom itd.). Plastika okvare je koža-mišična presadka z mikrokirurško obnovo krvnega obtoka.

Zdravljenje osteoradionecroze je konzervativno pri predpisovanju anaboličnih steroidov glede na indikacije (npr. Retabolil) v kombinaciji s pripravki kalcija. Zdravljenje obsevanja osteomielitisa kirurško - resekcija poškodovane kosti. Pri L. v notranjosti telesa se uporabljajo zdravila, ki imajo protivnetni učinek, zlasti dimeksid. Lokalno zdravljenje z zdravilom L. se vedno kombinira s terapevtskimi ukrepi, usmerjenimi v normalizacijo zlomljenih funkcij organizma.

Preprečevanje sevanja in pojav ponavljajočih se malignih novotokov sevanja povzroča tudi maksimalno zmanjšanje sevalnih obremenitev s pomočjo radio-modifikacijskih sredstev, ki selektivno povečujejo učinek ionizirajočega sevanja na tumorsko tkivo in oslabijo sevanje okvarnih normalnih tkiv.

Spremembe v strukturah medenične kosti po radioterapiji

Ginekološki rak je pogosta neoplazija in predstavlja 10-15% vseh malignih novotvorb pri ženskah (1). Naloga vizualizacije pred zdravljenjem je uprizoritev malignega procesa za nadaljnje načrtovanje terapije in manipulacije. Naloga vizualizacije po zdravljenju (kirurški posegi, kemoterapija, radioterapija) je ovrednotiti odziv na terapijo. Računalniška tomografija (CT) je metoda izbire za oceno ponovitve raka jajčnikov (2). Magnetna resonanca (MRI) - zlasti z dinamičnim kontrastom, ima visoko občutljivost (91%) pri odkrivanju ponovitev ginekološkega raka (3).

V ginekologiji obstajajo različne onkološke možnosti, odvisno od lokacije, histološkega tipa in stopnje ter stopnje bolezni, zato je pomembno, da je diagnostik pripravljen pravilno ovrednotiti slike bolnikov po kemoterapiji, radioterapiji ali njihovi kombinaciji, interpretirati študijo in se izogibati napakam v diferenciaciji normalnih bolezni. anatomijo po zdravljenju in ponovitvi bolezni.

Kemoterapija in radioterapija.

Kemoterapija se pogosteje uporablja kot neoadjuvantno zdravljenje za visoko diferenciran rak jajčnikov, manj pogosto za visoko diferenciran rak materničnega vratu. Adjuvantna kemoterapija se uporablja po operaciji raka jajčnikov in endometrija. Primarna kemoterapija in radioterapija se uporablja za zdravljenje napredovalnega raka materničnega vratu (stopnje 2–4) (4). Pri raku endometrija se radioterapija uporablja po operaciji pri bolnikih, pri katerih se patološki proces razteza do miometrija ali sega prek meja maternice. Pri raku jajčnikov je zdravljenje z obsevanjem priporočljivo le kot paliativno zdravljenje v IV. Stopnji bolezni (4,5).

Postradiacijske spremembe v medenici

Anamneza: ženska stara 65 let. Primer kolega. Pred 34 leti je bil bolnik izpostavljen radioterapiji zaradi bolezni maternice, po obsevanju pa so na koži križnice ostali brazgotine. V zadnjem mesecu so opazili serozne izpuste iz brazgotin, temperatura se ne poveča, izražena je splošna šibkost, hemoglobin 30, trombociti 54, ESR 70, levkociturija, niso bili preučeni v zadnjih letih.

nakladanje serije, levo

Opis študije

Okvara zadnjega dela tubusnosti desnega zgiba, nepravilna skleroza, zadebljanje mehkih tkiv sakralnega področja z večkratno osifikacijo na desni, poškodba kože, prisotnost zraka v mehkih tkivih

Metastaze kosti - simptomi, zdravljenje in pričakovana življenjska doba

Razlogi

Pojav mts (metastaz) v kosteh je posledica širjenja rakavih celic prek krvnih žil iz primarnega prizadetega organa v kostno tkivo, ki se razvije v maligne tumorje. Najpogosteje se rakaste celice selijo iz prvotno prizadetih ščitničnih, prostatnih in mlečnih žlez, pljuč, ledvic in sarkomov, limfomov in Hodgkinovega limfoma.

Manj pogostih metastaz iz materničnega vratu, jajčnikov, gastrointestinalnega trakta in mehkega tkiva in zelo redko iz drugih organov. Najpogostejša lokalizacija so metastaze v kosteh z obilno oskrbo s krvjo: kosti medenice, rok, nog, prsnega koša, hrbtenice, lobanje, kostnega mozga in reber. Redko se pojavijo metastaze v kolčnih, ramenskih in kolenskih sklepih.

Tumorji motijo ​​delovanje osteoblastov in osteoklastov - velikih večjedrnih celic, ki so odgovorne za uravnavanje strukture in uničenje kostnega tkiva v procesu celične obnove.

Kirurški poseg, patološki zlomi in drugi zapleti metastaz lahko povzročijo hilostazo (limfna zastoj), ki vodi do edema. Metastaze v kosteh lahko povzročijo hudo bolečino, na primer melanom ali hrbtenični tumor, ki lahko stisne živce.

Metastaze kosti: vrste in značilnosti

Metastaze kosti - preživetje bolnikov je odvisno od vrste metastatske lezije:

  1. Osteolitični tip, za katerega je značilna primarna lezija osteoklastičnih elementov, ki jo spremlja redčenje kosti in posledično pogoste patološke zlomi.
  2. Osteoblastični tip metastaz, v katerih prevladujejo proliferativni procesi. Posledično se v prizadeti kosti deponira prekomerna količina hidroksiapatita, kar se klinično manifestira z rastjo patološkega tkiva in nastajanjem kostne izbokline.

Osteoblasti in osteoklasti so glavne celice, ki sodelujejo pri normalni obnovi kostnega tkiva. Z metastazami v kosteh je motena alostaza (sposobnost telesa, da se odzove na atipične spremembe in homeostaza - samoregulacija), kar povzroči, da celice delujejo s patološko pristranskostjo, telo pa ne obvladuje celičnih procesov, v kosteh pa pride do subtotalne lezije.

Osteoblastic

Osteoblasti so skeletne gradbene celice, ki zapolnjujejo prazna območja, proizvajajo medcelično snov (matriks) in se spreminjajo v kostne celice (osteocite). Če pride do okvare osteoblasta zaradi kostnih metastaz, se pojavijo osteosklerotične žariščne oblike (drugače sklerotične, tj. Tesnila) v kosteh - takšne motnje se imenujejo osteoblastne ali blastične, nastajanje tjulnjev pa je osteoblastni proces.

Osteolitični

Osteolitik se imenuje motnja v kosteh, v kateri se uniči kostno tkivo. Kaj je to? Osteoklasti uničijo kostno tkivo, da omogočijo nastanek novih kostnih celic. Neuspeh pri njihovem delu vodi do nekontroliranega destruktivnega procesa, pri katerem se v kosteh oblikujejo luknje. Kosti postanejo krhke in krhke, zlahka zlomljene in razpokane.

Redke metastaze v kosteh, ki vodijo do ene same vrste poškodb in manifestacije poškodbe najpogosteje mešanega tipa, z znaki zbijanja tkiv na določenih območjih in uničenjem.

Simptomi

Glavni simptomi povzročajo hiperkalciemijo, patološke frakture in kompresijo hrbtenice. Obstaja tudi povišana temperatura zaradi aktivnega presnovnega procesa in pospešene delitve celic.

Hiperkalcemija

  • Duševna nestabilnost;
  • Inhibicija;
  • Depresija;
  • Duševne motnje.
  • Pomanjkanje apetita;
  • Slabost;
  • Bruhanje;
  • Ulcerozne tvorbe.
  • Povečana tvorba urina;
  • Okvara ledvic;
  • Intoksikacija.

Patološki zlomi

Metastazirano območje kosti postane krhko zaradi okvare osteoblastov in osteoklastov, kar vodi do patoloških zlomov. Če se poškoduje več kot polovica zunanje kostne plasti, se pojavijo patološki zlomi. Zlom lahko povzroči šibek udarec ali pa ni očitnega razloga. Metastatske lezije najpogosteje prizadenejo stegnenico, prsni in ledveni del hrbtenice.

Kompresija hrbtenice

Do 5% bolnikov z mts v hrbtenici razvije kompresijo hrbtenice, od tega v več kot polovici primerov metastaze najdemo v prsnem vretenčnem delu. Raztegnjeni tumor ali fragmenti kosti z zlomom lahko stisnejo hrbtenjačo, kar vodi do pogosto nepopravljive paralize, če se kršitev ne ugotovi pravočasno. V primeru paralize, ki se je že razvila, lahko le eden od desetih bolnikov ponovno vzpostavi motorično funkcijo.

Če je kompresija olajšana s postopnim povečevanjem tumorja, se znaki kompresije hrbtenjače ne vidijo dolgo časa, v nasprotju s primerom, ko premaknjeni del vretenca vodi do stiskanja.

Diagnostika v moskovskih državnih klinikah

Kosti raka se diagnosticirajo na podlagi subjektivnih podatkov (pritožbe bolnikov) in objektivnih raziskovalnih metod.

Najpogostejša diagnostična metoda pregleda je rentgenski pregled, ki ga določa prisotnost in lokalizacija maligne neoplazme.

Digitalna obdelava rezultatov rentgenskega pregleda omogoča visoko natančnost preučevanja mej in razširjenosti sekundarnega žarišča patologije.

Z obsevanjem prizadetega območja z radiološkimi valovi v območju elektromagnetnega polja zdravnik določi strukturo in obseg metastatskega procesa.

  • Biokemijski test krvi:

Ključni kazalnik je raven kalcijevih ionov.

Biopsija omogoča ugotavljanje končne diagnoze in tkivne pripadnosti tumorja, saj metastaze kosti v procesu razvoja ohranjajo histološko podobnost s primarnim onkološkim procesom. Majhno območje patološkega tkiva se vzame pod lokalno anestezijo. Nato se biološki material prenese v laboratorij, kjer se opravi histološki in citološki pregled.

Za preverjanje metastaz obstajajo številni postopki za diagnosticiranje v različnih fazah bolezni:

  • Scintigrafija - pregled z vnosom radioaktivnih izotopov za pridobitev dvodimenzionalne slike, kjer se pojavijo prizadeta območja, ki so videti kot bele lise. Pomaga poznati prisotnost metastaz v zgodnji fazi njihovega razvoja;
  • X-ray - vam omogoča, da ugotovite naravo lezije, opazne le v poznejših fazah;
  • Računalniška ali magnetna resonančna tomografija daje tridimenzionalno sliko okostja;
  • Biokemične preiskave krvi za preverjanje ravni kalcija v plazmi in diagnosticiranje hiperkalciemije;
  • Biopsija - omogoča natančno določanje malignosti tumorjev in končno diagnozo.

Na ozemlju slavnega inštituta Kurchatov v centru "Medicina in jedrske tehnologije" se izvaja farmacevtski pripravek za izvajanje pozitronske emisijske tomografije za druge moskovske klinike. Strokovnjaki MNT testirajo naprave in raziskujejo različne metode skeniranja. Tu se usposabljajo strokovnjaki za odpiranje centrov v Rusiji.

Ker je Zavod Kurchatov varen objekt, je za vstop v MNT treba izdati vozovnico vnaprej. Vstop avtomobilov in prevoz bolnikov s posteljo je težaven. Državljani nerezidenti morajo predhodno urediti registracijo v Moskvi. V povezavi z znanstveno dejavnostjo in posebnim režimom zavoda praktično ni raziskav o pacientih, ki bi bili plačani vsak dan, ne več kot 1-3 bolnikov na dan. Stroški PET celotnega telesa - 56 899 rubljev.

Stiki in urnik

Moskva, ozemlje inštituta Kurchatov, območje akademika Kurchatova, stavba 1. Prehod skozi kontrolno točko z varnostjo, predhodna registracija je potrebna.

Center deluje
od ponedeljka do petka od 9.00 do 18.00.

Načelo te diagnostične metode temelji na identifikaciji območij z okvarjenim metabolizmom v telesu. Na prejeto sliko so tkanine "sijale". Tako je mogoče identificirati kršitve, ki jih lahko zamudimo pri uporabi drugih vizualnih diagnostičnih metod: MRI ali preprosta računalniška tomografija.

Trenutno v teh institucijah ni registracije. Seznam državnih diagnostičnih centrov za PET CT je predstavljen v pregled. Cene za PET CT pregled v javnih klinikah so primerljive s stroški centra za tehnologijo PET. Upoštevajte, da je center pozitronske emisijske tomografije v Centralni klinični bolnišnici v fazi rekonstrukcije od leta 2013.

Lahko tudi primerjate cene PET PET v vodilnih rakavih centrih v Rusiji in v tujini.

Metastaze kosti: zdravljenje

Metastaze kosti vključujejo več področij zdravljenja:

  1. Uporaba kemoterapije. Taka protitumorska terapija vključuje uporabo citostatikov, ki pomagajo stabilizirati proces, v nekaterih kliničnih primerih pa celo zmanjšajo obseg prizadetih tkiv.
  2. Radioterapija. Obsevanje onkološke rastne cone z visoko aktivnimi rentgenskimi žarki povzroči smrt rakavih celic. Tako je na primer z enim samim metastatskim fokusom v tkivih hrbtenice pri mnogih bolnikih mogoče doseči stabilno remisijo. Radiološko zdravljenje ima tudi analgetičen cilj, ki bistveno izboljša kakovost življenja bolnika z rakom, če je tumor močno prizadet.
  3. Zdravljenje z sekundarnimi žarišči v procesu raka, ki temelji na poteku jemanja bisfosfonatov (BF). Ta zdravila zmanjšajo intenzivnost bolečin in prispevajo k obnovi kostnih struktur.

Zdravljenje predpiše onkolog na podlagi podatkov iz krvnega testa, lokalizacije primarnega in sekundarnega raka, stopnje uničenja in vrste poškodbe kosti (osteoblastni in osteolitični sta obravnavani različno). Glavni poudarek zdravljenja je odpravljanje hudih zapletov za izboljšanje kakovosti življenja bolnika.

Zdravljenje vključuje uporabo zdravil, kot so hormoni, bisfosfonati, zdravila za povečanje odpornosti in postopki lokalne izpostavljenosti: sevanje in kirurgija. Za lajšanje bolečin so predpisana zdravila proti bolečinam. Folk pravna sredstva vključujejo decoctions iz zelišč, poultices, vključno folk pravna sredstva za bolečino, na primer, mazilo iz comfrey koren, ki se zdravi z nanašanjem na boleče mesto.

Operacija

Kirurški poseg se izvede, če so izginili hudi zapleti, kot so zlom, spinalna kompresija, izguba gibljivosti okončine ali paraliza. Operativno odstranjena tvorba tumorja. Če je potrebno obnoviti kostno strukturo, so nameščene podporne nožice in plošče.

Za operacijo osteosinteze (fuzija kosti s kovinskimi zlitinami) je priporočljivo uporabiti titan, da se izognemo metalozi - oksidaciji kovine in prodiranju njenih delcev v mišično tkivo. V primeru hude deformacije kosti po odstranitvi tumorja v nekaterih klinikah, plastični kirurg opravi plastično operacijo kosti ali endoproteze v sklepih.

Kemoterapija

Kemoterapija in radioterapija sta predpisana za ubijanje rakavih celic in preprečevanje nadaljnjega razvoja metastaz. Tečaj kemije in sevanja pripravi pacienta na operacijo in jo podpira. Radioterapijo imenujemo radiografija z ionizirajočim sevanjem, ki uničuje rakaste celice ali dajanje stroncija-89 ali samarija-153. Postradikcijski zapleti zahtevajo rehabilitacijo na koncu tečaja.

Zdravljenje z bisfosfonati

Bisfosfonatna zdravila zagotavljajo pomembno pomoč pri upočasnitvi sekundarnih sprememb (sekundarnih rakov) na splošno in zlasti pri uničevanju kosti, zatiranju nenadzorovanega dela osteoblastov in zagotavljanju ravnotežja med destruktivnim in obnovitvenim procesom.

Bisfosfonati, ki vsebujejo dušik:

Zdravila, ki vsebujejo dušikove spojine, imajo večji terapevtski učinek kot ne-dušikovi bisfosfonati.

Imunoterapija

Izboljšanje imunosti se uporablja za prepoznavanje in boj proti rakavim celicam. Zdravila, ki povečajo imunost, povečajo število imunskih protiteles in povečajo njihovo sposobnost za prepoznavanje in ubijanje rakavih celic.

Pričakovano trajanje življenja v kostnih metastazah je neposredno odvisno od lokacije lezij, iz katerih so bile prenesene rakaste celice. Na splošno je bil določen časovni razpon pričakovane življenjske dobe za vsako vrsto raka, vendar ta izraz ni stavek, ker je v nekaterih primerih situacija odvisna od prisotnosti in stopnje zapletov in obstaja možnost, da se ustavijo destruktivni procesi.

Tudi tumorji v kosteh se lahko glede na lokacijo zdravijo, zato med bolniki z metastazami obstajajo tisti, ki so premagali bolezen. Vprašanje, koliko je ostalo za življenje, se zastavlja v že nepovratnem procesu razvoja metastatskih tumorjev, ko je uničenje kosti nepopravljivo.

  • Rak pljuč - šest mesecev.
  • Rak prostate - od 1 do 3 let.
  • Rak dojk - eno in pol do dve leti.
  • Rak ledvic - 1 leto.
  • Rak kože - šest mesecev.
  • Rak jeter - od šestih mesecev do enega leta.
  • Rak prostate - v primeru bolezni, odvisne od hormonov - od 8 mesecev do eno leto in pol. V drugih primerih - približno 1 leto.
  • Mijelom (tumor in plazemske celice v kostnem mozgu) - od 2 do 3 let.
  • Rak ščitnice - 4 leta;

Po obsevanju raka na vratu postane število spremenjenih tkiv vidno na CT in MRI vratu. V prvih 2 tednih po radioterapiji se v globokih tkivih pojavi akutna vnetna reakcija. Povečana permeabilnost vodi do intersticijskega edema. Po tem začetnem obdobju, ki traja več tednov, pride do postopnega zgostitve vezivnega tkiva.

Razširjenost endotelija postane vidna tudi kot popolna obstrukcija žil z zmanjšanjem venske in limfne drenaže zaradi nadaljnjega kopičenja medcelične tekočine. Fibroza se poveča, vendar se intersticijski edem lahko zmanjša z nadaljevanjem iztoka skozi kapilarne in limfne kanale.

Pričakovane spremembe tkiva po radioterapiji vključujejo (slika 1 (a) - (j)):

  • Zgoščevanje kože in podkožnih mišic.
  • Mreženje podkožne maščobe in maščobnih plasti globokih tkiv.
  • Otekanje v žrelu.
  • Povečano kopičenje kontrasta v povečanih žlezah s slinavkami, s poznejšo obnovo velikosti teh žlez: post-radiacijski sialadenitis.
  • Atrofija limfoidnega tkiva v bezgavkah in obroču Waldeyer-Pirogov.
  • Zgoščevanje in povečana okrepitev stene žrela.
  • Zgoščevanje struktur grla, s povečano gostoto maščobe v predgagenih in paraglotričnih prostorih.

Te spremembe v tkivu so najbolj izrazite v prvih nekaj mesecih po koncu radioterapije in sčasoma zmanjšajo ali celo izginejo. Pomembno je omeniti, da se pričakovane spremembe v tkivih po radioterapiji pojavljajo simetrično, če vrat ni obsevan z asimetričnim virom sevanja.

Meje kirurškega zdravljenja so določene z ravnotežjem med zdravljenjem z radikalnim resekcijo tumorja in potrebo, da pacient zapustimo v funkcionalno in estetsko sprejemljivem položaju. Obširnejše resekcije so možne zaradi uvedbe različnih rekonstrukcijskih materialov, kot so presaditve nog ali mehkih tkiv, presadki in proteze.

Blazine na nogi se lahko zbirajo lokalno (v neposredni bližini okvare), regionalno (na istem območju, vendar ne v stiku z okvaro) ali na oddaljenosti od napake, najpogosteje uporabljena oddaljena plastika, kot je prsni mišični zavihek, ki ima odlično dotok krvi in ​​daje sprejemljiv funkcionalni in kozmetični rezultat.

Metoda se pogosto uporablja za odpravo okvare žrela po laringektomiji z delno faringektomijo; tudi za zaprtje okvar po obsevanju vratu, saj omogoča uporabo tkiv s svežo oskrbo s krvjo, pri CT in MRI pa se na zaprtju prsne mišice najprej pojavlja zapletena struktura mehkega tkiva;

Ko uporabljamo loputo, vaskulariziramo z lokalnimi žilami z uporabo mikrokirurgije, se taka loputa imenuje prost. Uporabljajo se različne vrste prostih zavihkov, na primer: presadki kože za popravilo okvar ustne votline, kostni vsadki (npr. Fibulna kost) za rekonstrukcijo defektov mandibule, kot tudi prosto območje jejunuma za odpravo okvare, ki nastane s popolno laringofaringektomijo.

Če se ohranijo dodatni živci, se postopek imenuje modificirana radikalna disekcija vratu. Izrezovanje desne mišice prsnice lahko povzroči hipertrofijo ipsilateralne mišice, ki dviguje lopatico, če pa se ohrani dodatni živc in ena od zgoraj omenjenih struktur, se ta postopek imenuje funkcionalna ali konzervativna disekcija materničnega vratu.

Ta vrsta operacije se izvede, kadar ni adenopatije ali če so v vratu klinično ali radiološko majhne metastatske bezgavke, med selektivno disekcijo materničnega vratu pa se odstrani omejeno število bezgavk. Običajno izvajamo operacijo tipa supraomohoidne disekcije: to vključuje odstranitev vozlišč stopenj I, II in III in se uporablja za karcinom drobnih celic ustne votline v odsotnosti prizadetih metastatskih vozlišč (sl. 4).

Večina kirurških zapletov se pojavi zgodaj po zdravljenju in se pregleda na klinični osnovi. Za identifikacijo in vizualizacijo fistul, ki izvirajo iz ust ali žrela, je morda potrebna slikanje. Mnoge od teh fistul se bodo spontano zaprle, nekatere pa bodo zahtevale ponavljajoče se operacije. CT / MRI lahko uporabimo tudi za potrditev zavrnitve presadka (nekroza flap, sl. 7).

Akutni zapleti radioterapije (reakcije kože in sluznice) se lahko pojavijo med zdravljenjem ali takoj po njem in se običajno izločijo spontano. Nekroza tkiv je redki zaplet radioterapije v glavi in ​​vratu, praviloma pa se pojavi od nekaj mesecev do nekaj let po koncu sevalne terapije.

Opredeljenih je bilo več dejavnikov tveganja, vključno z visokimi odmerki sevanja in velikimi polji sevanja. Lahko se pojavi nekroza mehkih tkiv, hrustanca in kosti; hkrati je lahko vpleteno več vrst tkiv Minimalna nekroza osteoradiona v zgornjem sklepu Osteoradionikroza lahko vključuje mandibulo, okostenelost hrustanca grla, temporalno kost in hioidno kost [12,13].

Patogeneza ni popolnoma razumljena. Teorija, da sevanje povzroča hipoksijo, hipocelularnost in hipokaskularnost tkiva, je priljubljena, kosti ne morejo rekonstruirati kasnejše izgube tkiva, kar vodi do uničenja [14]. Trauma je pogosto povezana z osteonekrozo, saj to povzroča povpraševanje po obnovitvi kosti preko meja obsevanega tkiva.

Pri bolnikih z nekrozo nagnjenih hrustancev je možna sprednja dislokacija tega hrustanca, ki je lahko povezana z edomom v obliki krikoidne luskavice, ki je posledica vnetja ali okužbe. Možna je progresivna lizija hrustančnega hrustanca, ki kaže sliko od fragmentacije hrustanca do njenega popolnega izginotja [21].

Opisani so bili primeri delcev hrustanca, ki vstopajo v respiratorni trakt [13]. Cricoidna skleroza krikoidnega hrustanca je možna, vključno z istočasno lizo ščitnične hrustanec, pri MRI pa je lahko nekroza grla videti kot fokalni edem mehkih tkiv grla, z izgubo normalnega visokega signala v medularnem prostoru okostenele laringealnega hrustanca na T1-uteženih slikah in povečanje patologije. po injiciranju gadolinija [22].

V nekaterih primerih rezultati obdelave slike omogočajo boljše razlikovanje med ponovitvijo tumorja in hondronekrozo v primerjavi z rezultati samo kliničnega pregleda. Študije post-sevalnih opazovanj laringealnega in hipofaringealnega raka [3, 7] so pokazale, da progresivne spremembe v hrustancu na post-radiacijskem CT pomagajo napovedati lokalni izid, povezan s ponovitvijo tumorja ali hondroradionekroze: v nekrozi so bili prisotni plinski mehurčki v neposredni bližini propadanja hrustanca in v ponovitvi tumorja so bili odsotni. Toda ob sočasni nekrozi je recidiv tumorja težko izključiti s spremembami v tkivu grla (sl. 10).

Predlagano je bilo, da lahko FDG-PET razlikuje med ponovitvijo tumorja in nekrotizo tkiva po sevanju [23, 24]. Vendar pa so možni tudi lažno pozitivni rezultati, saj je nekroza tkiva lahko povezana z vnetno reakcijo, povečano presnovo, kar poveča absorpcijo sledila.

Drugi zapleti po radioterapiji Fibroza po radioterapiji lahko povzroči krčenje in zbijanje tkiva materničnega vratu. Disfunkcija grla, ki jo povzroča fibroza, lahko povzroči aspiracijo zaradi imobilizacije epiglotisa in / ali zapoznelega zaprtja vene in grlenja grla. Disfagijo lahko povzroči stenoza žrela, ki se po popolni laringektomiji najpogosteje opazi pri neofaringi.

Fibroza žvečilne mišice se lahko pojavi, še posebej, če so bili vpleteni v tumor. Pogosto so pogosto potrebne nadaljnje študije, da se izključi ponovitev bolezni z razumno stopnjo zaupanja. Drugi dolgotrajni zapleti radioterapije vključujejo arteriopatijo, zakasnitev centralnega živčnega sistema, post-sevalno mielopatijo, paralizo lobanjskega živca in metastaze [25].

Preprečevanje

Metastaze kosti so manj nevarne kot metastaze v organe prsnice in trebušne votline. Priporočljivo je zmanjšati obremenitev prizadetih delov okostja, odvisno od lokacije metastaz, uporabiti bergle, pogosto ležati, nositi podporni steznik ali nosilec glave in ne dvigovati uteži. Prehrana mora vključevati živila, ki so koristna za kosti in splošno odpornost.

Ali je možno ozdraviti kostne metastaze? Zgodnje odkrivanje metastaz in dosledno upoštevanje zdravljenja ter priporočila, ki jih predpiše zdravnik, povečujejo možnosti za premagovanje bolezni in reševanje bolnikovega življenja.

OBNOVITVENA REHABILITACIJA OŽIČENIH TKIV

OBNOVITVENA REHABILITACIJA OŽIČENIH TKIV

Radioterapija ima nedvomno učinkovit učinek proti raku in je sestavni del terapije proti raku. Približno 2/3 vseh bolnikov prejme radioterapijo v obsegu zdravljenja. Vendar pa ima lahko radioterapija neželen učinek na zdrava tkiva, ki so vključena v polja obsevanja, zlasti na kostno tkivo. Nekrotične spremembe kosti, imenovane osteoradionecroza, spadajo med najbolj neugodne post-sevalne zaplete. Mehanizem poškodbe tkiva je povezan z razvojem ishemije, celične apoptoze in fibroze na mestu obsevanja. Tudi pri bolnikih z dolgim ​​življenjskim obdobjem se poveča tveganje za nastanek sarkoma po zdravljenju, ki presega 0,8% v primerjavi s skupino, ki je bila okužena s sevanjem brez zapletov.

Klinična opazovanja. Zdravljenje tumorjev glave in vratu omogoča doseganje dobrih onkoloških rezultatov, v nekaterih primerih pa povzroča nastanek estetskih in funkcionalnih napak. Uporaba in koristi rekonstruktivne kirurgije pri zdravljenju post-sevalnih poškodb so nesporne, zlasti Colemanova tehnika, ki vključuje prenos maščobnega tkiva v obsevane cone. Imamo izkušnje z izvajanjem te plastike pri 13 bolnikih, ki so se prijavili v naš center za rekonstrukcijo napak po obsevanju kože in sluznice. Doseženi so bili estetski in funkcionalni rezultati, izboljšala se je kakovost življenja bolnikov. Te klinične izboljšave so primerjali z morfološkimi podatki. Tako smo predlagali, da je klinično izboljšanje posledica povečane oskrbe s krvjo in posledično izboljšane regeneracije tkiva. Celična sestava, kot so maščobne in mezenhimske matične celice, vsebovane v maščobnem tkivu, pospešuje angiogenezo, kar vodi do revaskularizacije in izboljšanja oskrbe s krvjo v ishemičnih obsevanih tkivih. Da bi podrobneje proučili celične in tkivne mehanizme, na katerih temeljijo te spremembe, smo izvedli študijo.

Eksperimentalni podatki. Da bi simulirali poškodbo po sevanju, smo razvili eksperimentalni model radioaktivne okvare z uporabo živali. Kot predmet študije so uporabili podgane, ki so bile podvržene dvostranskemu obsevanju zadnjega kraka v odmerku od 30 do 50 Gy. Ocena v dinamiki je bila izvedena s sekvenčno registracijo sprememb s scintigrafijo. Opravili smo tudi histološko, imunohistokemično študijo in vrednotenje rastnih faktorjev (IL-1, IL-2, IL-6, IL-10, IFN-y, TNF-a, VEGF, GM-CSF, TGF-pU z imunoanalizo). pri vseh živalih so se pojavile akutne in oddaljene post-radiacijske poškodbe, intenzivnost teh učinkov je bila v skupini, obsevani z odmerkom 50 Gy, bistveno višja, hkrati pa se je razvila akutna nekroza stopal, ki se je postopoma razširila na celotno spodnjo okončino. foton-emu metoda SION računalniško tomografijo.

Krvna oskrba živali, obsevanih z odmerkom 30 g, je bila enaka kot pri kontrolni skupini. Vendar pa je pri oceni oskrbe s krvjo v ishemičnem okončini (po 2 mesecih) pri živalih, obsevanih z odmerkom 50 g v primerjavi z kontrolno skupino, opaženo znatno zmanjšanje intenzivnosti preskrbe s krvjo. Znatno zmanjšanje absorpcije 99m TC-HDP s kostnim tkivom so opazili tudi v skupinah s 30 g in 50 g. V primerjavi z normalno okončino se je hitrost zmanjšanja absorpcije zdravila s kostnim tkivom v skupini živali, obsevanih z odmerkom 50 g, zmanjšala in je znašala (-29% za 8 mesecev). V skupini 50 g je bilo največje zmanjšanje absorpcije zdravila opaženo po 2 mesecih in je znašalo (-31%), nato se je stopnja zmanjšanja zmanjšala in stabilizirala za 8 mesecev (-21%). Histološka preiskava skupine, obsevane z odmerkom 30 g, je pokazala spremembe, kot so edem in fibroza, vaskularna skleroza in spremembe.

Histološka preiskava kostnega tkiva skupine, obsevane z odmerkom 50 g v tkivu kostnega mozga, je pokazala skoraj popolno zmanjšanje kalčka hematopoetskih celic in njihovo nadomestitev z adipociti. Odkrili so tudi perivaskularno fibrozo, izginotje endotelijskih celic, kolagenska vlakna v žilni steni in zožitev žilnega lumna. Na področju mehkih tkiv so opazili spremembe, kot so vnetna infiltracija, edem in nekrotične spremembe. V študiji celičnih markerjev je bilo ugotovljeno povečano izražanje faktorja GM-CSF.

Povečana ekspresija (VEGF) je bila opažena še posebej v koži, znaki vnetja (IL-1, IL-2 in TNF) so se v začetni fazi vnetja znatno povečali, kljub rahli stabilizaciji s šestimi meseci, smo ugotovili, da vnetje traja 1 leto. Med dolgoročno 12-mesečno študijo smo zabeležili tudi primere razvoja sarkoma na področju obsevanih tkiv. Na koncu bi rad poudaril, da so post-semenske spremembe v tkivih odvisne od časa, ki je potekel od trenutka obsevanja in od odmerka izpostavljenosti.

Na bioloških modelih z uporabo podgan je bila ocenjena tudi postradiacijska poškodba tkiv. Po obsevanju z odmerkom 50 Gy smo ugotovili, da imajo živali spremembe v tkivu, ki so strukturno podobne človeški osteoradionski nekrozi, tako in vivo kot in vitro. Razvoj živalskega modela je bistven korak za preučevanje patogeneze post-sevalne degeneracije tkiva in za oceno učinkovitosti zdravljenja.

Povečanje prevoda GM-CSF potrjuje možnost uporabe matičnih celic za rehabilitacijo.

Drugič, rehabilitacija poškodb po radioaktivnem tkivu z uporabo celične terapije z mezenhimskimi matičnimi celicami (BMSCs) temelji deloma na njihovi visoki sposobnosti angiogeneze, ki predstavlja nov terapevtski pristop. Celično zdravljenje smo preučevali na biološkem modelu, ki je bil obsevan z odmerkom 30 Gy, z izpolnjevanjem dveh pogojev: visoko kakovostno kulturo BMSC-jevih cepljenih celic in hitro obdobje prenosa celične kulture na poškodovano tkivo. Kulturo izvornih celic smo zbrali iz kostnega mozga pred obsevanjem, njihove lastnosti (CD34-, CD45-, CD44 +, CD + 90) pa smo ovrednotili s serijsko pretočno citometrijo.

V poskusih na celični kulturi so se začele manifestirati primerjalne značilnosti mezenhimskih celic iz tretjega prehoda. Dva meseca po obsevanju so živali s kostnimi napakami injicirali v območje tibialne diaphize BMSC celice (2x106). V enem tednu je bila za določitev lokacije lokalizacije implantiranih matičnih celic in lokacije napake izdelana sočasna registracija porazdelitve 99 m Tc / 111. Po presaditvi celic je dvojna analiza Tc / 111 z 99 m potrdila specifično lokalizacijo BMSCs cepljene celične kulture na območju okvare. Odstotek aktivnosti se je ohranil pri 70% (za 2 uri) in pri 40% (za 2 in 7 zaporednih dni).

Zaključek Trenutno še naprej ocenjujemo možne koristne učinke matičnih celic (BMSCS) na obsevanem območju. Če so rezultati pozitivni in utemeljeni, načrtujemo organizacijo randomiziranega kliničnega preskušanja, ki bo neprecenljivo prispevalo k preprečevanju osteoradionecroze, vaskularne degeneracije in povečanju možnosti za rehabilitacijo post-sevalnih sprememb v tkivu.

DOLGOROČNI REZULTATI ZA ZDRAVLJENJE BOLNIKOV S TUMORI OSNOVNEGA LESA

V zadnjih 40 letih se je bistveno izboljšalo in izboljšalo kirurške tehnike za odstranitev malignih tumorjev, ki se širijo na osnovo lobanje.

Glavna indikacija za operacijo na bazi lobanje je prisotnost benignih in malignih tumorjev, ki izvirajo iz sluznice nosne votline in obnosnih sinusov, kožnih in kostnih struktur kraniofacijalnega področja, ter tumorjev žilnega in živčnega izvora ter formacij orbite in dura mater.

Za dostop do prednjega dela osnove lobanje se uporablja standardni bifrontalni kraniotomija ali anteriorni subkranialni dostop. Za dostop do tumorjev, ki se nahajajo bolj lateralno, se uporablja kranialno-orbito-zigomatični dostop, lezije srednje lobanje zahtevajo kraniotomijo skozi glavno kost in kasnejšo translokacijo obraza. Uporabo endonazalne kirurgije za dostop do tumorskih lezij osrednjega dela osnove lobanje obravnavamo kot sodoben pristop.

Umrljivost med posegi na kraniofacijalnem področju ostaja pomembna, število zapletov pa se približuje 30-40% primerov. V večini primerov operativna umrljivost ostaja pod 10%.

Po mnenju večine avtorjev je stopnja preživetja tumorskih lezij baze lobanje 60%. Dolgoročne stopnje preživetja pa so odvisne od histološkega tipa tumorja. Estezioneuroblastom in slabo diferencirani sarkomi kažejo boljše rezultate dolgoročnega preživetja v primerjavi z melanomom sluznice in rakom nizke stopnje. Najslabši kazalci pričakovane življenjske dobe kažejo visoko diferenciran sarkom. Znaki, kot je širjenje tumorja v orbito ali dura mater, so neugodni prognostični dejavniki.

Kirurška metoda ostaja glavni in osnovni element pri zdravljenju večine solidnih tumorjev.

Približno 70% bolnikov, ki se zdravijo zaradi raka glave in vratu, potrebujejo prvo kirurško zdravljenje. Namen in cilji večkomponentnega zdravljenja raka so izboljšanje pričakovane življenjske dobe, obdobja brez ponovitve bolezni in zmanjšanje tveganja za razvoj oddaljenih metastaz in pojav novih primarnih tumorjev. Pri doseganju teh ciljev je nesporno večkomponentno zdravljenje. Po drugi strani operacija ostaja edini možni način zdravljenja bolnikov z recidivi po predhodni radioterapiji ali kemoterapiji.

Vloga operacije glave in vratnega področja dopušča sinhrone spremembe vzporedno z razvojem novih napredkov pri večkomponentni obdelavi. Uvedba sevanja in kemoterapije v začetni fazi večkomponentnega zdravljenja je zmanjšala radikalno naravo kirurških posegov, vendar so obsežne reševalne operacije prednostna naloga pri zdravljenju ponavljajočih se tumorjev po kemoradioterapiji.

Izboljšave tehnologij slikanja in navigacije, pa tudi razvoj robotike in intersticijske radioterapije, so razširile vlogo sodobnega kirurga pri zdravljenju tumorjev glave in vratu. Podobno se pri zdravljenju paratiroidnih in ščitničnih tumorjev vedno pogosteje uporabljajo minimalno invazivne operacije. Uporaba endoskopije je razširila možnosti laserskega odstranjevanja tumorjev žrela, endonazalna kirurgija pa je optimalna za dostop do tumorskih lezij osrednjega dela baze lobanje. Izboljšanje metode histološke analize z uporabo imunohistokemičnih tehnik in genetskih označevalcev je vodilo k bolj natančni diagnozi tumorja in oceni njegove geneze ter izbiri taktik zdravljenja.

Vloga kirurga ima pomembno mesto v celotnem obdobju zdravljenja bolnikov s tumorji glave in vratu. Pomembno je tako v fazi pravilne diagnoze kot tudi pri izbiri načina zdravljenja in je neprecenljivo pri zdravljenju pooperativnih zapletov in nadaljnji rehabilitaciji ter paliativnem simptomatskem zdravljenju bolnikov.

Prognostični dejavniki pri izbiri taktike zdravljenja raka ščitnice so bili ugotovljeni v številnih velikih študijah. Razlikujejo se dejavniki, povezani s pacientom in tumorji. Starost in spol bolnika sta neodvisni parameter, ki vpliva na prognozo. Velikost tumorja, histološka struktura, razširjenost zunaj ščitnice, prisotnost oddaljenih metastaz so tumorski dejavniki. Na podlagi teh prognostičnih dejavnikov so bile identificirane tri rizične skupine. Mlajši bolniki z ugodnimi dejavniki, povezanimi s tumorjem, so skupine z nizkim tveganjem, starejši bolniki z neugodnimi dejavniki, povezanimi s tumorjem, pa so zelo rizična skupina. Mladi bolniki z ugodnimi dejavniki, povezanimi s tumorjem, in starejši bolniki, ki imajo neželene učinke, so povezani z vmesno skupino tveganja.

Kirurško zdravljenje je bistveno za večino bolnikov z nizkim tveganjem in obstajajo dobri rezultati za pričakovano življenjsko dobo bolnikov. Včasih metastaze na regionalne bezgavke in manj pogosto na lokalne recidive. Serumski tiroglobulin se je izkazal za učinkovitega pri ocenjevanju opravljenega zdravljenja in pri spremljanju bolnikov. Pri bolnikih z nizko tiroglobulinsko in nizko ogroženo skupino zdravljenje z radioaktivnim jodom ni prikazano. Po drugi strani pa je lahko pri bolnikih z visokimi vrednostmi tiroglobulina, ki kažejo na preostalo tkivo ščitnice ali metastatske lezije, učinkovita terapija z radioaktivnim jodom. Po drugi strani pa so bolniki srednje in visoko rizičnih skupin kandidati za obvezno pooperativno zdravljenje z radioaktivnim jodom. Pri bolnikih z radiološko odpornim rakom ščitnice nižjega razreda se za lokalno in regionalno spremljanje priporoča zunanja radioterapija.

Določanje rezidualnih ali rekurentnih tumorjev poteka s preučevanjem koncentracije tiroglobulina v serumu in ultrazvokom vratu. Po drugi strani pa bolniki z nizko diferenciranim rakom ne izkazujejo visoke vrednosti tiroglobulina. Diagnoza bolezni pri teh bolnikih je olajšana z uporabo PET skeniranja. Nadaljnje zdravljenje relapsa pri bolnikih s pozitivnim PET skeniranjem je odvisno od lokacije in obsega tumorja.

Bolnikom z radiološko odpornim rakom ščitnice nizke stopnje, da bi dosegli lokalni in regionalni nadzor, se priporoča, da bodisi izvajajo ciljno terapijo bodisi zunanjo radioterapijo ali prostovoljno sodelujejo v programih in raziskavah z uporabo inhibitorjev tirozin kinaze in blokatorjev angiogeneze.

Sekcijska poškodba kosti

Poškodbe kosti zaradi sevanja so različne in so odvisne od starosti pacienta in velikosti absorbirane doze. Pri otrocih, po obsevanju rastnih con kosti, tudi v relativno majhnih odmerkih (150–200 rad), lahko opažamo zaviranje rasti. Vendar pa po obsevanju v velikih odmerkih kostno tkivo ne izgubi sposobnosti za regeneracijo. Relativno pogosta lokalizacija okvare sevanja na kosti pri odraslih je femoralni vrat po radioterapiji za bolnike z rakom materničnega vratu, rebra pri bolnikih z rakom dojk, zgornja in spodnja čeljust pri zdravljenju ustnega raka in kosti udov pri sarkomih kosti. Sekcijska poškodba kosti se kaže v obliki osteoporoze, nastajanja žarišč uničenja. Manj pogosto pride do poškodbe sklepov z razvojem osteophytes in uzur vzdolž robov sklepnih površin in zožitve skupnega prostora. Zaradi krhkosti spremenjenih kosti se pogosto pojavijo njihovi zlomi. Nastanek zlomov pri otrocih in mladostnikih se pojavi v 3-4 mesecih, pri starejših pa počasi, včasih v 8-12 mesecih, pogosto nastanejo lažni sklepi. Pridobitev endogene ali eksogene okužbe vodi do semenskega osteomijelitisa, ki se nadaljuje s počasno sekvestracijo (glej Sequestrum, sekvestracija). Okužba in tromboza krvnih žil lahko povečata območje nekroze.

Atrofija alveolarnih procesov in poškodbe zob zaradi poškodbe pulpe in odontoblastov so opažene po radioterapiji raka ustnih organov in neupoštevanju pravil zaščite. To se pogosto kaže v zobnem gnilobe; zobje postanejo rumeni, zamegljeni, zrahljani in zlahka izpadajo. Včasih pride do površnega kariesa krone s postopnim zmanjšanjem višine zoba. Radiacijski karies prispeva k atrofiji ustne sluznice in ostremu zmanjšanju izločanja sline. Zobni karies prispeva k prodiranju okužb v kosti čeljusti in razvoju sevovskega osteomielitisa, ki se kaže v hudih bolečinah, oteklinah in hiperemiji okoliških mehkih tkiv, uničenju kosti na rentgenskih posnetkih, nastanku fistule in počasni sekvestraciji.

Aseptično nadaljevanje sevanja osteonekroze ne zahteva posebnega zdravljenja. Pri aseptično pojavljanju zlomov je bila potrebna imobilizacija fragmentov. Za izboljšanje regenerativnih procesov priporočamo sistematične transfuzije krvi, vitamine C, B1 in kortizon. Pri okužbi z osteonekrozo je poleg splošne okrepitve potrebno tudi zdravljenje z okužbo. Po pripravi pacienta je prikazana operacija, namenjena skrbnemu odstranjevanju sekvesterjev.

Kaj so post-sevalne spremembe možganov. Kakšni so simptomi?

Po radioterapiji je bila obravnavana možnost po-sevalnih simptomov pri Zhanni Friske.

Kaj so simptomi po sevanju? Ali se vedno pojavljajo pri zdravljenju raka?

Pri zdravljenju malignih tumorjev se ne obsevajo le rakaste celice, ampak tudi okolna zdrava tkiva v telesu. Pojavijo se komplikacije, od katerih se nekatere prenašajo (reakcije sevanja), organi in tkiva se obnavljajo, nekaj pa nepovratno umre: pride do nepopravljivih anatomskih in funkcionalnih sprememb - sevalnih zapletov.

V vsakem organu se lahko pojavijo postradijacijski simptomi - to je tako nekroza tkiva kot tudi fistula. Pri otrocih je možna atrofija mišic. V primeru obsevanja očesa - sevanje katarakte in slepota.

Zdravniki to vedo in skrbno odmerijo sevanje in v vsakem primeru izberejo osebno obravnavo. O zapletih na drugih organih podrobno tukaj.

Na žalost, dokler ne najdemo take metode, zdravilo, ki uničuje rakaste celice. V zdravstvu proti raku obstajajo načini: kemična in s pomočjo radioterapije, pri kateri človeško telo popolnoma trpi. To pomeni, da če se rakaste celice uničijo zaradi sevanja, potem tudi okolna zdrava tkiva prejmejo odmerek, ki ga je predpisal zdravnik. Po čakanju bo oslabljen organizem preživel in grozne postradiacijske spremembe bodo uničile organizem - nevrotoksične motnje in sevalna nekroza, motnje in smrt pomembnih celic, motnje v kostnih tkivih, mišicah, koži, sluznici, pomembnih organih itd. Je kruto, preživeli boste ali ne, vendar ni drugega izhoda. Celice raka lahko umrejo ali preživijo. Zato je potrebno dolgotrajno zdravljenje in opazovanje. In noben zdravnik se ne bo upal natančno podati napovedi. Če se telo spopade in rakaste celice uničijo, je potrebno dolgotrajno okrevanje vseh vitalnih organov in funkcij telesa. Če se oslabljeno telo ne spopade s spremembami po sevanju, potem oseba umre. Žal, kot se je zgodilo Zhanni Friske. V njenem primeru je prišlo do takšnih posledic post-sevalnih sprememb v možganih: ni prepoznala svojih sorodnikov, komaj je govorila, bila slepa, potem koma in nenadna smrt.

Postradiacijske spremembe v kosteh

Trenutni oddelek: Radioterapija

Dejavniki tveganja za pooperacijsko okvaro pri bolnikih z rakom dojke.

Khmelevsky E.V., Dobrenky M.N., Sergomanova N.N., Snigireva G.P.,

Parkhomenko R.A., Bogomazova A.N., Zvezna državna ustanova Ruski raziskovalni center za rentgensko radiologijo, Ministrstvo za zdravje in socialni razvoj Ruske federacije (M. Oskva)

Izvedena je bila analiza reakcij in zapletov, ki spremljajo različne možnosti za obsevanje 1032 bolnikov z rakom dojke, ki so jih opazili v letih 1977-2002. Triinšestdeset jih je bilo podvrženih ohranjanju organov, 761st - kompleks, ki je vključeval eno od možnosti za radikalno mastektomijo in 108 - neodvisno kemoterapijsko zdravljenje. Zgodnje post-sevalne spremembe so bile ovrednotene na podlagi standardizirane toksikološke lestvice SZO (1998) in pozneje - lestvice RTOG / EORTC.

Med prognostičnimi dejavniki zgodnjih post-sevalnih sprememb so bile najpomembnejše:

- raven ekvivalentnega fokalnega odmerka: pogostost reakcij (večinoma mokrih epidermitov) se je povečala trikrat in dosegla 90% primerov v razponu odmerkov od 40 do 70 Gy;

- uporaba neoadjuvantne polikemoterapije, ki je povečala skupno pogostost zgodnjih reakcij za 20%;

- lokalizacija raka dojk z levo stranjo poveča tveganje za srčne spremembe v primerjavi z desno stransko, zlasti v kombinaciji z dejavniki, kot je povprečna starost bolnikov (45 - 55 let), v kombinaciji s sočasno kardiovaskularno patologijo in s SOD v prsni steni več kot 40 Gy - 1,3-1,5 krat.

Pozne spremembe zdravih tkiv, praviloma - blage ali zmerno izražene (1-2 stopinji) so bile ugotovljene pri vsakem četrtem bolniku. Hkrati je fibroza mehkega tkiva, pnevmoskleroza in zapleti srca znašali več kot 90% ugotovljenih lezij. Glavni prognostični dejavnik je bil osrednji odmerek, kritična točka za razvoj post-sevalne fibroze pa je bil odmerek za celotno mlečno žlezo 66 Gy, verjetnost pnevmskleroze pa se je povečala več kot 5-krat, dosegla 70-odstotno raven v območju odmerka 65-80 Gy na sprednji prsni steno. Verjetnost pnevmskleroze s kombinacijo radioterapije in ciklične polikemoterapije se je povečala skoraj trikrat.

Med dejavniki, ki vplivajo na pojavnost poznih srčnih sprememb, je bila poleg odmerka pomembna tudi levična lokalizacija raka dojk, kar je povečalo tveganje za srčne poškodbe na splošno, za 1,4-krat, vključno v srednji starostni skupini (45 -55 let) - v 2, 7-krat, in pri uporabi PCT

- 1,5-krat, in ne glede na lokacijo, sočasno kardiovaskularno patologijo - 2-krat.

Glede na vedno večji pomen zdravljenja z drogami se vloga sevalne terapije pri raku dojk ne zmanjša. Obsevanje operirane žleze po ohranjanju organov je postalo rutinsko. Učinkovitost postmastektomijske radioterapije v PV-HV stopnjah je potrjena ne le v posameznih študijah, ampak tudi na podlagi rezultatov meta-analiz (4). Alternativa radikalni izpostavljenosti pri neuporabnem lokalno napredovalem tumorskem procesu ni alternativa.

Hkrati pa bližina vitalnih organov, skupaj s potrebo po visokih osrednjih odmerkih na pomembne volumne tkiv pri zdravljenju začetnih oblik bolezni, pri ohranjanju organov in v primeru lokalno naprednih tumorjev, povzročajo, da je problem post-sevalne poškodbe zdravih tkiv pri zdravljenju raka dojke izredno pomemben. Torej pogostost najbolj nevarnih od njih - pulmonitis in srčne poškodbe doseže 10-15% primerov.

Vendar ni grozno dejstvo pojava zapletov, ampak njihove ne vedno zavestne posledice. Ocenjeno P. Lind in sodelavci (3) je pojav pulmonitisa podoben izgubi dela pljuč, kar je enako izgubi 15-letnega življenja bolnika. Spremembe v srcu in žilnem sistemu po sevanju povzročajo dodatno smrtnost srca pri 5% žensk, ki se ozdravijo zaradi raka. Zato je ključnega pomena identifikacija dejavnikov tveganja za zgodnje in pozne zaplete brez prostate.

Opravljena je bila analiza reakcij in zapletov, ki so spremljali različne tipe radioterapije pri 1032 bolnikih z rakom dojke, ki smo jih opazili v letih 1977-2002. Triinšestdeset jih je bilo podvrženih ohranjanju organov, 761st - kompleks, ki je vključeval eno od možnosti za radikalno mastektomijo in 108 - neodvisno kemoterapijsko zdravljenje. Metode radioterapije so podrobneje opisane v prejšnjih (1,2).

Zgodnje post-sevalne spremembe so bile ovrednotene na podlagi standardizirane toksikološke lestvice SZO (1998) in pozneje - lestvice RTOG / EORTC. Pri ocenjevanju škode

prvič so bile ugotovljene spremembe v kardiovaskularnem sistemu in poslabšale naravo kronične patologije, pa tudi asimptomatske reakcije, zabeležene samo z EKG.

Statistično obdelavo rezultatov smo izvedli s pomočjo programov "Tabela" (MM Teyblyum) in "Microsoft Excel"; za oceno zanesljivosti razlik uporabimo t-študentski test.

Skupna pogostnost zgodnjih neugodnih sprememb je bila 36,3%, pri čemer je 80% mokrih epidermitov in zgodnjih pooperativnih zapletov. Med prognostičnimi dejavniki so bili najpomembnejši:

- izbira vira ionizirajočega sevanja: uporaba zavore in elektronskega žarka medicinskega pospeševalnika je bistveno zmanjšala verjetnost reakcij na splošno za skoraj faktor 2 v primerjavi z oddaljeno gama terapijo;

- ekvivalentna fokalna raven odmerka: pogostost reakcij se je povečala 3-krat, doseže pa 90% primerov v razponu odmerkov od 40 do 70 Gy; uporaba razcepitve pri obsežnem obsevanju (> 60 Gy) je te razlike izenačila;

- prisotnost sočasne, predvsem kardiovaskularne, patologije, ki je povečala verjetnost razvoja zgodnjih neželenih sprememb s faktorjem 1,5;

- uporaba neoadjuvantne polikemoterapije, ki je povečala skupno pogostost zgodnjih reakcij (skoraj izključno zaradi splošne in hematotoksične) za 20%.

Ugotovljeni so bili nekateri doslej neznani vzorci razvoja zgodnjih neželenih sprememb v zdravih tkivih. Tako je bila ugotovljena inverzna povezava med verjetnostjo reakcij in obsegom protitumorskega učinka: z največjim učinkom je bila zabeležena minimalna raven reakcij in obratno. Zlasti 10-letno preživetje brez relapsov je bilo pri bolnikih, ki niso imeli izrazitih zgodnjih sprememb v normalnih tkivih, dvakrat višje: 45,4% v primerjavi s 21,0% pri slednjih (p = 0,015). Možno je, da splošna pogostnost zgodnjih reakcij posredno odraža stanje protitumorske odpornosti organizma.

Verjetnost razvoja vlažnega epidermitisa je bila povezana s starostjo, pri starejših bolnikih (nad 65 let) pa se je znatno povečala. Istočasno je bil videz kožne reakcije v povratnih informacijah s svojo intenzivnostjo: pozni videz je spremljal globlji nivo končne škode. Ta pojav je bil že odkrit v vseh starostnih skupinah. Ob upoštevanju medsebojne odvisnosti zgoraj omenjenega reakcijskega in terapevtskega učinka se lahko upošteva relativno poznejši pojav kožnih sprememb med radioterapijo kot nekakšen neugoden prognostični znak.

Najbolj izrazito razmerje med odmerkom in učinkom za mokri epidermitis so opazili med pooperativnim obsežnim obsevanjem prsne stene s hitrimi elektroni. V razponu odmerkov od 46 do 60 Gy se je hitrost reakcije povečala skoraj 3-krat: s 25% na 72%. Pozitivni učinek dekolteja, ki je stabiliziral ta indikator tako na pooperativnem kot na radikalnem obsevanju na ravni 25-30%, je prenehal učinkovati šele po doseganju odmerka 80 G p.

Med prognostičnimi dejavniki, ki vplivajo na zgodnje kardiovaskularne spremembe, je bil pomemben:

1) lokalizacijo raka dojke na levi strani neodvisno
povečuje tveganje za spremembe srca v primerjavi z desničarjem v 1.2
in v kombinaciji z:

- sočasna kardiovaskularna patologija - 1,3-krat;

- v srednji starostni skupini (45–55 let) - 1,4-krat;

- s SOD na steni prsnega koša več kot 40 Gy - 1,5 krat;

2) kombinacija sevalne terapije s polikemoterapijo - povečana za 1,5-krat
pogostost bolezni srca in ožilja, ne glede na prisotnost drugih dejavnikov.

Verjetnost zgodnjih sprememb v pljučni strani je povezana z metodo obsevanja, ki se zmanjšuje na nič z uporabo visokoenergetskih elektronov. Vendar pa se je akutni pulmonitis pojavil zelo redko - tudi po oddaljeni gama terapiji - v manj kot 2% primerov.

Pozne spremembe v zdravih tkivih, praviloma - blage ali zmerno izražene (1-2 stopinj), najdemo pri vsakem četrtem bolniku. Hkrati pa fibroza mehkega tkiva, pnevmoskleroza in srčni zapleti povečajo do 90% ugotovljenih lezij.

Narava sevalnega učinka in raven fokalnega odmerka sta imeli največji vpliv na vrednost celotnega indikatorja, kot je bilo pričakovano. Tako je najnižja incidenca zapletov, ki jih spremlja pooperativna terapija sevanja s hitrimi elektroni - le 10% primerov; Po preoperativnem obsevanju je bilo ugotovljenih 2-krat več sprememb in skoraj 4-krat - po izvedbi programa radikalne radioterapije - v 37,5% bolnikov. V slednjem primeru je bil največji naklon krivulje odmerek-učinek zabeležen pri 60-75 Gy, vendar zmanjšanje obsevanega volumna na lokalno po seštevanju fokalnega odmerka 70 Gy preprečuje nadaljnje povečanje pogostosti poškodb po sevanju. Kritična točka za razvoj postradiacijske fibroze je odmerek 66 Gy za celotno mlečno žlezo. Verjetnost pnevmskleroze se prav tako poveča za več kot 5-krat in doseže skoraj 70-odstotno raven v območju odmerkov 65-80 Gy na sprednji steni prsnega koša (sl. 1 in 2).

Sl.1. Pogostost pnevmskleroze po kombiniranem zdravljenju s pooperativno (POLT - 50Gy za 25 frakcij 10-22 MeV elektronov) ali predoperativno (PLLT - 20Gy ali 25Gy za 5 dnevno bremsstrahlung 25 MeV ali DHT) radioterapijo.

Sl. 2. Odvisnost pogostnosti post-radiacijskega pnevmokleroze od skupnega osrednjega odmerka med samo-sevalno terapijo neoperabilnega raka dojke.

Nazadnje se je skoraj 3-krat povečala verjetnost pnevmskleroze s kombinacijo radioterapije in ciklične polikemoterapije.

Med dejavniki, ki vplivajo na pogostost odkrivanja poznih sprememb na EKG, je bil pomemben:

1) lokalizacijo raka dojk na levi strani, kar povečuje tveganje
poškodbe srca, na splošno 1,4-krat, in vključno z:

- v srednji starostni skupini (45-55 let) - 2,7-krat;

- pri uporabi PCT - 1,5-krat.

2) v vseh primerih odkrivanja sočasne kardiovaskularne patologije
- 2-krat;

3) Pri izvajanju radioterapije s skupnim fokalnim odmerkom na prsni steni več kot 40Gy - od 1,5 do 4-krat (sl. 3).

Slika 3. Verjetnost poznih sprememb v srčnožilnem sistemu, odvisno od odmerka in strani lezije.

Izjemno pomembno je, da je poslabšanje srčne patologije med ali po koncu protitumorske terapije 6-krat (od 2% do 13% primerov) povečalo tveganje za smrt zaradi sočasnih bolezni srca in ožilja (slika 4).

Slika 4. Verjetnost smrti zaradi kardiovaskularne patologije po korenitem zdravljenju raka dojke (mediana opazovanja - 80,6 meseca), odvisno od začetnega srčnega statusa bolnika in pogostosti srčnih reakcij in / ali zapletov.

Ta primer kaže resnično zmanjšanje terapevtskega intervala, ki je dosegel vrednost 10% pri velikosti odmerka 74 Gy pri bolnikih z lokalizacijo tumorskega procesa na levi strani z anamnezo patologije srca.

Na koncu smo poskušali s citogenetsko metodo odkriti možno korelacijo konstitutivnih značilnosti bolnikov z resnostjo post-sevalnih zapletov. Povprečna skupinska frekvenca dicentričnih in obročnih kromosomov, induciranih v limfocitih in vitro z gama-sevanjem v odmerku 2 Gy, je bila zlasti pri fibrozi 2. stopnje, 27,9 ± 1,0 na 100 celic in znatno presegla ta indikator v skupini bolnikov s fibrozo prve stopnje: 21,4 ± 1,0 na 100 celic (str

1. Kharchenko V.P., Panypin G.A., Khmelevsky E.V. Radioterapija pri raku dojke // V knjigi: Radiološka diagnostika bolezni
rak dojk, zdravljenje, rehabilitacija. Številka 4.- M., STROM.- 2001.-
P.57-98

2. Khmelevsky E.V. Sodobna terapija sevanja pri zdravljenju

lokalno napredovalega in ponavljajočega se raka dojk // Disertacija okt

3. Vezati P., Rosfors S., Wennberg V., Glas U., Bevegard S., Fornander T.
Pljučna funkcija po adjuvantni kemoterapiji in radioterapiji
načrtovanje raka na dojki // Radiother
Oncol.-1998.-V.49.-P.245-254

4. Van de Steen J., Soete G., Storme G. Adjuvantna radioterapija za raka dojke
precej boljše preživetje: manjkajoča povezava //// Radiother Oncol.-
2000. -V.55.-P.263-272.